Taux de remboursement de la sécurité sociale : le tableau complet
La sécurité sociale ne rembourse jamais le prix payé, mais un pourcentage d’un tarif de référence : la base de remboursement, la BRSS. Ce que la mutuelle prend ensuite en charge dépend de ce même tarif. Voici les taux de remboursement de la sécurité sociale, et ce qui reste à votre charge.
Les taux de remboursement par type de soins
| Type de soins | Taux de remboursement de la sécurité sociale |
|---|---|
| Consultation et actes médicaux | 70 % |
| Analyses de laboratoire | 60 % |
| Actes des auxiliaires médicaux, infirmier, kinésithérapeute | 60 % |
| Médicaments irremplaçables et coûteux | 100 % |
| Médicaments à service médical rendu majeur | 65 % |
| Médicaments à service médical rendu modéré | 30 % |
| Médicaments à service médical rendu faible | 15 % |
| Transport sanitaire prescrit | 65 % |
| Hospitalisation | 80 % |
| Optique et appareillage | 60 % |
Le reste, appelé ticket modérateur, est à la charge du patient ou de sa mutuelle santé.
Un exemple de remboursement chiffré
Une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1 est facturée 30 euros. C’est aussi la base de remboursement de la sécurité sociale.
L’assurance maladie rembourse 70 % de ce montant, soit 21 euros, dont elle retire la participation forfaitaire de 2 euros : 19 euros remboursés. Le ticket modérateur de 9 euros reste à charge, et la mutuelle santé le couvre en général.
Tout ceci vaut dans le parcours de soins. Hors parcours, le remboursement tombe à 8,40 euros pour la même consultation, et la complémentaire santé ne couvre pas cette majoration.
Les dépassements d’honoraires
Un médecin de secteur 1 applique le tarif conventionné. Un médecin de secteur 2 pratique des honoraires libres, avec dépassements.
L’assurance maladie rembourse toujours sur la même base, quel que soit le praticien. Sur une consultation de spécialiste facturée 60 euros par un médecin de secteur 2, le remboursement se calcule sur le tarif conventionnel, pas sur les honoraires réels. Le dépassement reste entièrement à charge, sauf si la mutuelle le couvre.
C’est le premier poste de frais de santé non remboursés, et le plus mal anticipé.
Ce que la sécurité sociale ne rembourse jamais
Trois prélèvements s’appliquent, quel que soit le taux de remboursement.
La participation forfaitaire de 2 euros par consultation ou acte médical, plafonnée à 50 euros par an.
Les franchises médicales : 1 euro par boîte de médicament, 1 euro par acte paramédical, 4 euros par transport sanitaire, dans la limite de 50 euros par an.
Le forfait journalier hospitalier : 20 euros par jour d’hospitalisation, 15 euros en service psychiatrique. Il n’est pas pris en charge par la sécurité sociale, mais la plupart des mutuelles le couvrent.
S’y ajoutent la participation forfaitaire de 32 euros sur les actes médicaux dont le tarif dépasse 120 euros, et le forfait patient urgences de 23 euros pour un passage sans hospitalisation.
Les cas de prise en charge à 100 % par l’assurance maladie
Le taux monte à 100 % de la base de remboursement dans plusieurs cas : affection de longue durée pour les soins liés à la maladie, maternité à partir du sixième mois, accident du travail et maladie professionnelle, invalidité, et complémentaire santé solidaire.
Attention au malentendu : 100 % de la base ne veut pas dire gratuit. Les dépassements d’honoraires restent à charge, sauf dispositif spécifique.
Le rôle de la mutuelle santé
La complémentaire santé intervient après la sécurité sociale. Un contrat exprimé en 100 % BRSS couvre le ticket modérateur, rien de plus. À 200 % BRSS, il couvre le ticket modérateur et un dépassement d’honoraires équivalent.
C’est cette lecture en pourcentage qu’il faut maîtriser avant de comparer deux contrats de mutuelle santé.
