Prise en charge de l’aide à domicile par la CPAM : ce qui est couvert et ce qui ne l’est pas

La question revient sans cesse : la CPAM prend-elle en charge une aide à domicile ? La réponse est nuancée. L’assurance maladie finance les soins à domicile, pas le ménage ni les courses. Pour ces tâches quotidiennes, d’autres dispositifs prennent le relais. Voici qui finance quoi et comment engager les bonnes démarches.

Ce que la CPAM prend en charge

La prise en charge de la sécurité sociale couvre le soin, au sens médical du terme.

Les actes infirmiers à domicile, sur prescription médicale, sont remboursés comme en cabinet. Pansements, injections, surveillance, aide à la toilette à visée médicale : un infirmier libéral intervient et la prise en charge est assurée par l’assurance maladie.

Les services de soins infirmiers à domicile, les SSIAD, interviennent auprès des personnes âgées et des personnes en perte d’autonomie sur prescription. La prise en charge est intégrale, sans reste à charge, et couvre l’accompagnement des besoins quotidiens à visée de soin.

L’hospitalisation à domicile, pour des soins lourds, relève du même financement.

Le matériel médical, lit médicalisé, fauteuil roulant, matelas anti-escarres, fait l’objet d’une prise en charge selon les tarifs de la sécurité sociale, avec un complément possible de la mutuelle.

Ce que la CPAM ne prend pas en charge

Le ménage, les courses, la préparation des repas, le linge et la présence de convivialité ne relèvent pas de l’assurance maladie. Ces prestations d’aide à domicile sont financées par d’autres caisses, selon la situation de la personne.

C’est le point qui surprend le plus les familles au moment de la sortie d’hospitalisation.

Les aides financières individuelles de l’assurance maladie

Il existe malgré tout une porte d’entrée du côté de la CPAM : les aides financières individuelles, versées au titre de l’action sanitaire et sociale.

Pour en bénéficier, il faut être un assuré aux ressources modestes confronté à une difficulté liée à une maladie, une maternité, un accident du travail ou une invalidité. Elles peuvent couvrir une aide ménagère pendant une convalescence, des frais de santé mal remboursés, ou une perte de revenus liée à un arrêt.

Trois caractéristiques doivent être connues. La demande passe par un dossier déposé auprès de la caisse, souvent avec l’appui d’un service social. Une commission examine les situations périodiquement. Et surtout, ces aides sont facultatives : un refus ne se conteste pas.

Le retour à domicile après une hospitalisation

Un retraité du régime général peut bénéficier de l’aide au retour à domicile après hospitalisation, l’ARDH, qui finance une aide à domicile temporaire : entretien du logement, courses, préparation ou portage des repas, téléalarme, petits aménagements.

Ce dispositif n’est pas versé par la CPAM mais par la caisse de retraite. Le plan d’aide est limité à trois mois et plafonné à 1 800 euros. Il est incompatible avec l’APA et plusieurs autres prestations.

Point de vigilance essentiel : la demande doit être déposée pendant l’hospitalisation, avant le retour à domicile. Le service social de l’établissement s’en charge le plus souvent, encore faut-il le solliciter.

Qui finance quoi, en résumé

L’assurance maladie finance les soins infirmiers, les SSIAD, l’hospitalisation à domicile et le matériel médical.

Le conseil départemental finance l’APA pour les personnes de 60 ans et plus classées en GIR 1 à 4, et l’aide sociale ménagère pour les personnes âgées en GIR 5 et 6, sous conditions de ressources.

La caisse de retraite finance l’ARDH après une hospitalisation et les plans d’actions personnalisés pour les retraités autonomes.

Les mutuelles proposent parfois des heures d’aide à domicile après une hospitalisation, prestation souvent incluse et rarement réclamée. Un appel suffit à le vérifier.

Les démarches à engager

Commencer par le service social, celui de l’hôpital en cas d’hospitalisation, celui de la CPAM sinon. C’est lui qui oriente vers le bon financeur et évite les demandes inutiles.

Contacter ensuite le CCAS de la commune, qui connaît les services d’aide à domicile agréés du secteur.

Vérifier enfin le contrat de mutuelle et, pour toute dépense restant à charge, le crédit d’impôt de 50 % applicable aux services à la personne, accessible même aux foyers non imposables.