Affection longue durée (ALD) : ce qui est pris en charge à 100 % et ce qui reste à payer

Une affection longue durée peut ouvrir droit au remboursement intégral des soins liés à votre maladie, dans la limite du tarif de la Sécurité sociale. Cette prise en charge concerne les ALD dites exonérantes. Elle laisse pourtant certains frais à payer : dépassements d’honoraires, forfait hospitalier ou franchises. Pour comprendre vos remboursements, regardez à la fois le soin prescrit, son lien avec l’ALD et le tarif facturé.

Toutes les ALD ne donnent pas les mêmes droits

Les ALD exonérantes concernent des maladies qui demandent un traitement prolongé et particulièrement coûteux. Certaines figurent sur une liste réglementaire, comme le diabète ou les cancers. Une affection grave absente de cette liste peut aussi être reconnue, sous conditions : on parle d’ALD hors liste. Plusieurs maladies associées peuvent également justifier cette reconnaissance lorsqu’elles entraînent un état invalidant et nécessitent des soins continus coûteux.

Il existe aussi des ALD non exonérantes. Leur reconnaissance ne supprime pas la part habituellement laissée à l’assuré. Les soins restent remboursés aux taux ordinaires. Le seul fait de suivre un traitement pendant longtemps ne suffit donc pas à bénéficier automatiquement du remboursement à 100 %.

Le médecin prépare le protocole de soins

La demande passe par un médecin, souvent votre médecin traitant. Il établit un protocole de soins, sur papier ou en ligne, en tenant compte du suivi prévu avec les autres professionnels. Ce document décrit les soins concernés : consultations, traitements, examens ou actes paramédicaux.

Le médecin de l’Assurance maladie examine la demande et donne son accord pour les soins relevant de l’ALD. Votre médecin vous remet ensuite un exemplaire du protocole, vous explique son contenu et le signe avec vous. Gardez ce document accessible lors de vos rendez-vous. Une prescription nouvelle n’est pas nécessairement liée à l’affection reconnue : le professionnel qui vous suit doit faire cette distinction.

Le remboursement dépend du lien avec la maladie

Pour les soins couverts par l’ALD exonérante, le tiers payant évite d’avancer la part prise en charge par l’Assurance maladie. Une ordonnance dite « bizone » sépare les prescriptions. La partie haute concerne l’ALD ; la partie basse rassemble les soins sans rapport avec elle, remboursés aux taux habituels.

Le remboursement à 100 % porte sur la base de remboursement, qui peut être inférieure au prix demandé. L’ALD exonère du ticket modérateur pour les soins concernés, mais elle ne couvre pas toutes les sommes inscrites sur une facture.

Les frais qui peuvent rester à votre charge

Les dépassements d’honoraires et le forfait hospitalier ne disparaissent pas avec l’ALD. Une complémentaire santé peut les couvrir selon les garanties du contrat. Les franchises médicales et la participation forfaitaire restent également applicables, sauf si vous bénéficiez d’une autre cause d’exonération.

Les médicaments à service médical rendu faible constituent une exception : leur remboursement reste fixé à 15 %, même dans ce contexte. Avant une dépense importante, demandez le tarif au professionnel et transmettez le devis à votre complémentaire. Vous saurez quelle somme reste à financer sans déduire, à tort, que la mention « 100 % » couvre le prix total.

Anticiper le renouvellement et protéger ses informations

Le protocole a une date de fin, consultable sur le document et sur votre attestation de droits. La durée dépend de l’affection. Si des soins actifs restent nécessaires, votre médecin peut demander le renouvellement ; la reconnaissance ne se prolonge pas simplement parce que vous conservez l’ancien protocole.

Ce protocole contient des informations médicales confidentielles. Votre employeur ne peut pas exiger que vous le lui transmettiez. Pour produire une attestation de droits sans faire apparaître l’ALD, Ameli indique de ne pas sélectionner la mention d’exonération du ticket modérateur au moment de son téléchargement.